Tribunal ordena ressarcimento de internação psiquiátrica por Seguradora

A 1ª Câmara de Direito Civil do TJ acolheu recurso de um homem contra sentença que lhe negara o direito ao ressarcimento de 18 dias de internação psiquiátrica - em virtude de risco de suicídio -, que fora obrigado a pagar diante de negativa da seguradora. O órgão julgador condenou a empresa a pagar R$ 23,7 mil, corrigidos desde maio de 2009. A seguradora negara indenização com base em cláusula de exclusão de cobertura desse tipo de doença.

No recurso, o autor pediu a reforma da sentença porque não recebera nenhum documento com informações sobre a exclusão. A empresa, por sua vez, disse que o autor sabia da exclusão contratual, pois assinou o contrato com a limitação expressa. A desembargadora substituta Denise Volpato, relatora do recurso, interpretou que a seguradora não provou que o homem tinha ciência prévia da alegada restrição.

A câmara enfatizou que a legislação do consumidor consagra o direito à informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem. Além disso, o documento que a firma apresenta como cientificação apenas comunica a atualização da parcela mensal que o segurado deve pagar. A relatora asseverou que é "imprescindível a ostensiva comunicação ao segurado/consumidor de qualquer exclusão, sob pena de ineficácia do contrato". A votação foi unânime (Ap. Cív. n. 2012.067451-0).

 

Fonte: TJSC.

Para negar internação, Plano de Saúde deve elaborar auditoria fundamentada

Condenada pela Justiça ao pagamento de mais de R$ 5 mil em favor de um hospital e seus médicos, após internação para tratamento de doença, uma paciente será ressarcida deste mesmo valor pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A 3ª Câmara de Direito Civil do TJ/SC manteve, desta forma, a decisão adotada na comarca de Blumenau, e dela extraiu seus argumentos.

Segundo os autos, a paciente procurou o hospital e nele se internou para tratamento em duas oportunidades. Destacou que as despesas correriam por conta de seu plano de saúde. Argumentou que o hospital aceitou sua internação por ser beneficiária de plano de saúde e acrescentou que, em caso de recusa, teria procurado a rede pública de saúde para atendimento médico. A empresa, contudo, explicou que as internações são precedidas de solicitação formal, que necessariamente passa por uma auditoria médica para constatar sua necessidade.

“Reserva-se à contratada o direito de negar cobertura à internação, ainda que solicitada por médico cooperativo, contanto que, a critério de sua auditoria, haja fundamento contratual que exclua o direito à cobertura pretendida. Entretanto, não há nos autos indicativo de tal auditoria formalmente constituída, e que tenha chegado a conclusão fundamentada acerca da impossibilidade de internação em razão de ausência de cobertura afeta, por exemplo, ao tipo de moléstia originária”, anotou a desembargadora Maria Rocio da Luz Santa Ritta, ao sintetizar o posicionamento unânime da câmara sobre o assunto (Ap. Cív. n. 2012.078749-1).

 

Fonte: TJSC.